广西桂林荔浦荣礼木业制品厂“11”事故 调查报告

  时左右，广西桂林荔浦荣礼木业制品厂在生产的全部过程中发生一起伤亡事故，造成该厂

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定法律法规，荔浦市人民政府成立了由市政府办分管领导、荔浦市应急局局长为组长，青山镇人民政府、市纪委监委、荔浦市公安局、荔浦市工业和信息化局、荔浦市市场监管局、荔浦市司法局、荔浦市总工会、荔浦市应急管理局等单位分管领导和人员为成员的广西桂林荔浦荣礼木业制品厂“1.1”事故调查组，开展事故调查工作。

  事故调查组通过科学严谨、实事求是地开展现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及应急处置等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人及单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

  1、广西桂林荔浦荣礼木业制品厂（以下简称“荣礼木业”）注册日期为2011年8月11日，营业执照经营场所为荔浦县马岭镇永新街塔窝山脚，类型为个体工商户，《营业执照》统一社会信用代码：91450331L004852588，业务范围拼板、家具、锯材、木衣架加工销售。经营者是韦荣礼（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

  涉事机器是：手砂抛光机（以下简称“抛光机”），属荣礼木业抛光车间机器，该机器由韦荣礼购置，不详生产商具体情况。抛光机的电机为双速异步电动机，功率为2.2/1.5kw，转速2840/1400y/min,发动机两侧各安装一个抛光轮，直径17cm，长18cm，抛光机在运行状态时抛光轮呈逆时针转动，外围安装负压吸尘防护罩，防护罩尺寸为长76cm，宽46cm，高128cm，该机器用于打磨衣架底漆上的油漆颗粒，使之变得平滑。

  2022年1月1日上午7时左右欧福英到达荣礼木业抛光车间开电上工，于7:31时站在抛光机旁围裙被卷入机器5秒后，头部脸部被抛光轮击打数下后，跌坐在堆放的衣架旁，8：30被同车间工友李秀兰发现已呼之不应。

  荣礼木业李秀兰发现欧福英呼之不应后，马上通知安全员莫桂英，并对欧福英进行施救掐其人中，随即赶到的莫桂英拨打“120”，经荔浦市中医院现场确认，宣布死亡。

  2022年1月1日10时40许，市应急管理局接公安局110电话称：在马岭镇广西桂林荔浦荣礼木业制品厂发生一起工人死亡事故，死因暂时不详，排除他杀，请应急局处理。市应急管理局接到事故报告后，立即报告了荔浦市委、市人民政府及桂林市应急管理局。荔浦市人民政府组织荔浦市公安局、荔浦市应急管理局、马岭镇人民政府等部门相关人员赶赴现场调查处理，安排善后处置工作。

  欧福英，女，1962年3月27日生，59岁，荔浦市马岭镇大冲口人。2021年8月欧福英进入荣礼木业工作，未与荣礼木业签订《工厂职工劳动合同》，也未进行新员工岗前安全生产三级教育培训，欧福英在2022年1月1日7:31站在抛光机旁围裙被卷入机器5秒后，头部脸部被抛光轮击打数下后，跌坐在堆放的衣架旁，8：30被同车间工友李秀兰发现已呼之不应，随即赶到的莫桂英拨打“120”，经荔浦市中医院现场确认，宣布死亡。

  荣礼木业员工欧福英因在该厂抛光车间上班过程中，违反公司规定，擅自开电上工，站在抛光机旁作业时围裙被卷入机器，勒住脖子窒息死亡，是事故发生的直接原因。

  一是荣礼木业未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的小心机械伤人方面的安全警示标识，二是该厂未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。三是该厂管理存在漏洞，疏于对机械安全的规范管理，任一企业员工可随意开电上工，致使欧福英的违章作业未能得到及时制止致事故发生，是事故发生的间接原因。

  经调查组认定：广西桂林荔浦荣礼木业制品厂“1.1”事故是一起一般生产安全责任事故。

  （一）欧福英在荣礼木业车间工作的过程中，违反操作规程，随意开电上工，缺乏工作场所安全意识，未能预见事故风险，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

  （二）荣礼木业经营者韦荣礼，作为生产经营单位的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议荔浦市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定进行处罚。

  （三）广西桂林荔浦荣礼木业制品厂未落实相关管理制度，一是未对欧福英进行安全生产教育和培训 ，此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”第四款 “生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”的规定，二是荣礼木业未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，疏于对安全的规范管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”，三是未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的小心机械伤人方面的安全警示标识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”，对此事故发生负有责任。建议应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议荔浦市应急管理局依法对荣礼木业进行处罚。

  为了深刻汲取事故教训，落实“四不放过”原则，针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

  （一）荣礼木业必须全面整顿，一是组织全体管理人员、从业人员认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规，履行企业主体责任，压实企业安全生产职责，建立健全有操作性的规章制度和本岗位的操作规程;二是建立健全公司全员安全生产责任制，加强和完善安全生产制度的落实;三是对公司做一次安全大检查，对存在的安全风险隐患及时进行整改，认真落实防范措施，总结事故教训。

  （二）各部门和各乡镇要坚持“三个必须”，举一反三，强化措施，坚决扭转工贸行业事故发生的势头。全方面开展工贸行业安全生产专项执法工作，分析研判辖区工贸行业领域存在风险隐患，细化目标任务、明确巩固任务清单，确保已有成效的巩固提升。各行业主管部门和工业园区要逐步督促相关企业落实安全生产主体责任，强化各类特种机械设备及作业场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全防护设施配备齐全、可靠，加强企业员工安全培训，规范设备安全操作流程，及时消除安全隐患，防止事故发生。

  （三）加大宣传力度，提高木制品加工、流通从业人员安全意识。市应急管理局、市工业和信息化局、各乡镇人民政府、市场监督管理局、工业园区要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。